A. DATA SARANA RUANG DAN LAPANGAN
a) Data Ruang Belajar (Kelas)
Kondisi |
Jumlah dan ukuran |
Jml. ruang lainnya yg digunakan untuk r. Kelas (e) |
Jumlah ruang yg digunakan u. R. Kelas (f)=(d+e) |
|||
Ukuran 7x9 m2 (a) |
Ukuran > 63m2 (b) |
Ukuran < 63 m2 (c) |
Jumlah (d) =(a+b+c) |
|||
Baik |
22 |
6 |
- |
27 |
............. ruang, yaitu: ………
|
|
Rsk ringan |
- |
- |
- |
- |
||
Rsk sedang |
3 |
- |
- |
3 |
||
Rsk Berat |
- |
- |
- |
- |
||
Rsk Total |
- |
- |
- |
- |
Keterangan kondisi:
Baik |
Kerusakan < 15% |
Rusak ringan |
15% - < 30% |
Rusak sedang |
30% - < 45% |
Rusak berat |
45% - 65% |
Rusak total |
>65% |
b) Data Ruang Belajar Lainnya
Jenis Ruangan |
Jumlah (buah) |
Ukuran (pxl) |
Kondisi*) |
Jenis Ruangan |
Jumlah (buah) |
Ukuran (pxl) |
Kondisi |
1. Perpustakaan |
1 |
105 m2 |
baik |
6. Lab. Bahasa |
- |
- |
- |
2. Lab. IPA |
2 |
120 m2 96 m2 |
baik |
7. Lab. Komputer |
2 |
96 m2 120 m2 |
baik |
3. Ketrampilan |
1 |
63 m2 |
baik |
8. PTD |
- |
- |
- |
4. Multimedia |
1 |
216 m2 |
baik |
9. Serbaguna/aula |
- |
- |
- |
5. Kesenian |
- |
- |
- |
10. ………………..
|
- |
- |
- |
c) Data Ruang Kantor
Jenis Ruangan |
Jumlah (buah) |
Ukuran (pxl) |
Kondisi*) |
1. Kepala Sekolah |
1 |
6 m2 |
Baik |
2. Wakil Kepala Sekolah |
1 |
12 m2 |
Baik |
3. Guru |
1 |
105 m2 |
Baik |
4. Tata Usaha |
1 |
48 m2 |
baik |
5. Tamu |
1 |
12 m2 |
baik |
Lainnya: ……………… |
|
|
|
d) Data Ruang Penunjang
Jenis Ruangan |
Jumlah (buah) |
Ukuran (pxl) |
Kondisi*) |
Jenis Ruangan |
Jumlah (buah) |
Ukuran (pxl) |
Kondisi |
1. Gudang |
1 |
12 m2 |
baik |
10. Ibadah |
1 |
63 m2 |
baik |
2. Dapur |
1 |
9 m2 |
baik |
11. Ganti |
- |
- |
- |
3. Reproduksi |
- |
- |
- |
12. Koperasi |
1 |
28 |
baik |
4. KM/WC Guru |
10 |
45 m2 |
baik |
13. Hall/lobi |
2 |
156 m2 |
- |
5. KM/WC Siswa |
6 |
32 m2 |
baik |
14. Kantin |
- |
- |
- |
6. BK |
1 |
32 m2 |
baik |
15. Rumah Pompa/ Menara Air |
1 |
4 m2 |
- |
7. UKS |
1 |
21 m2 |
baik |
16. Bangsal Kendaraan |
1 |
77 m2 |
baik |
8. PMR/Pramuka |
1 |
21 m2 |
baik |
17. Rumah Penjaga |
1 |
24 m2 |
baik |
9. OSIS |
1 |
56 m2 |
baik |
18. Tempat sepeda Siswa |
1 |
336 m2 |
baik |
e). Lapangan Olahraga dan Upacara
Lapangan |
Jumlah (buah) |
Ukuran (pxl) |
Kondisi |
Keterangan |
1. Lapangan Olahraga a. Sepak Bola b. Volly Ball c. Lompat Jauh d. ....................................... e. ........................................
|
1 1 1 1 |
660 m2 425 m2 162 m2 21 m2 |
Baik Baik Baik baik |
|
2. Lapangan Upacara |
1 |
403 m2 |
baik |
|
B. DATA TANAH
Kepemilikan Tanah : Pemerintah/yayasan/pribadi/menyewa/menumpang*)
Status Tanah : SHM/HGB/Hak Pakai/Akte Jual Beli/Hibah*)
Luas Lahan/Tanah : 16.644 m2
Luas Tanah Terbangun : 3.377 m2
Luas Tanah Siap Bangun : ……………………….……….......................................... m2
Luas Lantai Atas Siap Bangun : ……………………….……….......................................... m2
*) Coret yang tidak perlu
Lampirkan rencana tapak (site plan) sekolah skalatis (berskala) dengan ukuran kertas minimal A4.
C. DATA PERABOT SEKOLAH
Perabot (furniture) utama
a. Perabot ruang kelas (belajar)
No. |
Jumlah ruang kelas |
Perabot |
|||||||||||||||
Jumlah dan kondisi meja siswa |
Jumlah dan kondisi kursi siswa |
Almari + rak buku/alat |
Papan tulis |
||||||||||||||
Jml |
Baik |
Rsk. Ringan |
Rsk. Berat |
Jml |
Baik |
Rsk. Ringan |
Rsk. Berat |
Jml |
Baik |
Rsk. Ringan |
Rsk. Berat |
Jml |
Baik |
Rsk. Ringan |
Rsk. Berat |
||
1 |
27
|
502 |
- |
- |
- |
1004 |
- |
22 |
- |
- |
- |
- |
- |
27 |
27 |
- |
- |
b. Perabot ruang belajar lainnya
No. |
Ruang |
Perabot |
|||||||||||||||
Meja |
Kursi |
Almari + rak buku/alat |
Lainnya |
||||||||||||||
Jml |
Baik |
Rsk. Ringan |
Rsk. Berat |
Jml |
Baik |
Rsk. Ringan |
Rsk. Berat |
Jml |
Baik |
Rsk. Ringan |
Rsk. Berat |
Jml |
Baik |
Rsk. Ringan |
Rsk. Berat |
||
1. |
Perpustkn |
10 |
10 |
- |
- |
38 |
38 |
- |
- |
8 |
8 |
- |
- |
12 |
12 |
- |
- |
2. |
Lab. IPA |
20 |
20 |
- |
- |
40 |
40 |
- |
- |
7 |
7 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
3. |
Ketrmpilan |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
5 |
5 |
- |
- |
4. |
Multimedia |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
5. |
Lab. bahasa |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
6. |
Lab. komptr |
20 |
20 |
- |
- |
41 |
41 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
20 |
20 |
- |
- |
7. |
Srbaguna |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
8. |
Kesenian |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
9. |
PTD |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
10. |
Lainnya: .....
|
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
6 |
6 |
- |
- |
c. Perabot Ruang Kantor
No. |
Ruang |
Perabot |
|||||||||||||||
Meja |
Kursi |
Almari + rak buku/alat |
Lainnya |
||||||||||||||
Jml |
Baik |
Rsk. Ringan |
Rsk. Berat |
Jml |
Baik |
Rsk. Ringan |
Rsk. Berat |
Jml |
Baik |
Rsk. Ringan |
Rsk. Berat |
Jml |
Baik |
Rsk. Ringan |
Rsk. Berat |
||
1. |
Kepala Sekolah |
1 |
1 |
- |
- |
1 |
1 |
- |
- |
3 |
3 |
- |
- |
2 |
2 |
- |
- |
2. |
Wk Kepala Sekolah |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
No. |
Ruang |
Perabot |
|||||||||||||||
Meja |
Kursi |
Almari + rak buku/alat |
Lainnya |
||||||||||||||
Jml |
Baik |
Rsk. Ringan |
Rsk. Berat |
Jml |
Baik |
Rsk. Ringan |
Rsk. Berat |
Jml |
Baik |
Rsk. Ringan |
Rsk. Berat |
Jml |
Baik |
Rsk. Ringan |
Rsk. Berat |
||
3. |
Guru |
34 |
20 |
14 |
- |
34 |
34 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
2 |
2 |
- |
- |
4. |
Tata Usaha |
6 |
6 |
- |
- |
8 |
7 |
1 |
- |
14 |
9 |
5 |
- |
2 |
2 |
- |
- |
5. |
Tamu |
2 |
2 |
- |
- |
16 |
16 |
- |
- |
1 |
1 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
6. |
Lainnya: ….. |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
d. Perabot Ruang Penunjang
No. |
Ruang |
Perabot |
|||||||||||||||
Meja |
Kursi |
Almari + rak buku/alat |
Lainnya |
||||||||||||||
Jml |
Baik |
Rsk. Ringan |
Rsk. Berat |
Jml |
Baik |
Rsk. Ringan |
Rsk. Berat |
Jml |
Baik |
Rsk. Ringan |
Rsk. Berat |
Jml |
Baik |
Rsk. Ringan |
Rsk. Berat |
||
1. |
BK |
6 |
6 |
- |
- |
8 |
8 |
- |
- |
1 |
1 |
- |
- |
1 |
1 |
- |
- |
2. |
UKS |
1 |
1 |
- |
- |
3 |
3 |
- |
- |
1 |
1 |
- |
- |
2 |
2 |
- |
- |
3. |
PMR/ Pramuka |
4 |
4 |
- |
- |
4 |
4 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
4 |
2 |
2 |
- |
4. |
OSIS |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
1 |
1 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
5. |
Gudang |
2 |
1 |
1 |
- |
- |
- |
- |
- |
4 |
4 |
- |
- |
3 |
- |
2 |
1 |
6. |
Ibadah |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
1 |
1 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
7. |
Koperasi |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
8. |
Hall/lobi |
- |
- |
- |
- |
2 |
2 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
9. |
Kantin |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
10. |
Pos jaga |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
11. |
Reproduksi |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
1 |
1 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
12. |
Lainnya: …..
|
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
D. DATA BUKU/PERPUSTAKAAN
1. Koleksi Buku Perpustakaan
No. |
Jenis |
Jumlah |
Kondisi |
|
Rusak |
Baik |
|||
1. |
Buku siswa/pelajaran (semua mata pelajaran) |
11.196 |
278 |
11.196 |
2. |
Buku bacaan (misalnya novel, buku ilmu pengetahuan dan teknologi, dsb.) |
353 |
- |
353 |
3. |
Buku referensi (misalnya kamus, ensiklopedia, dsb.) |
536 |
- |
536 |
5. |
Jurnal |
- |
- |
- |
6. |
Majalah |
180 |
- |
180 |
7. |
Surat kabar |
4 |
- |
4 |
8. |
Lainnya: .....................................
|
|
|
|
|
Total |
12.269 |
278 |
12.269 |
2. Fasilitas Penunjang Perpustakaan
No. |
Jenis |
Jumlah / Ukuran/ Spesifikasi |
1. |
Komputer |
1 / baik |
2. |
Ruang baca |
1 / 7 x 9 m / baik |
4. |
TV |
- |
5. |
LCD |
- |
6. |
VCD/DVD player |
- |
7. |
Lainnya: ........................................... |
|